I Podlaska Pielgrzymka Rolkowa
Białystok – Juchnowiec Kościelny
15.06.2025

Imię i nazwisko dziecka …………….…………………………………………………………..
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna …………………………………………………………
Data urodzenia dziecka ………………………………………
Miasto ………………………………………………………………….

Oświadczenie zawodnika oraz zgody na udział i publikację wizerunku:
● Oświadczam, że moje dziecko bierze udział w I Podlaskiej Pielgrzymce Rolkowej w dniu 15.06.2025 r. do Juchnowca Kościelnego na moje ryzyko i moją odpowiedzialność oraz że stan zdrowia mojego dziecka (w tym brak przeciwwskazań lekarskich) pozwala na wzięcie udziału w pielgrzymce rolkowej.
● Przeczytałem/am i akceptuję regulamin bez zastrzeżeń oraz oświadczam, że nie będę wnosić żadnych skarg czy roszczeń na drodze sądowej za szkody jak i również ewentualny uszczerbek na zdrowiu spowodowany wszelkimi zdarzeniami w czasie trwania wydarzenia.
● Mam świadomość, że uczestnicy są objęci ubezpieczeniem NNW na, a udział w pielgrzymce obarczony jest ryzykiem.
● Zgadzam się publikację jego/jej wizerunku na zdjęciach/filmikach z pielgrzymki na stronie internetowej oraz social mediach organizatora.

Czytelny podpis ………………………………… Białystok, dnia ………………………… r.